Request eHerkenning Test tool

Step 1 of 7 - Bedrijfsgegevens

14%

Bedrijf
Bedrijfsnaam*
KvK nummer*
Vestigingsnummer (optioneel)

Contactpersoon
Voorletters en achternaam aanvrager*
Telefoonnummer aanvrager*
E-mailadres aanvrager*

Testmiddel 1
Betrouwbaarheidsniveau*
Op welk niveau gaat getest worden?
Dienst*
Voor welke dienst dient de gebruiker gemachtigd te worden?
Voorletters en achternaam gebruiker 1*
E-mailadres gebruiker 1*
Wilt u nog een testmiddel toevoegen?*
- Ja
- Nee

Testmiddel 2
Betrouwbaarheidsniveau*
Op welk niveau gaat getest worden?
Dienst*
Voor welke dienst dient de gebruiker gemachtigd te worden?
Voorletters en achternaam gebruiker 2*
E-mailadres gebruiker 2*
Wilt u nog een testmiddel toevoegen?*
- Ja
- Nee

Testmiddel 3
Betrouwbaarheidsniveau*
Op welk niveau gaat getest worden?
Dienst*
Voor welke dienst dient de gebruiker gemachtigd te worden?
Voorletters en achternaam gebruiker 3*
E-mailadres gebruiker 3*

Periode waarin getest gaat worden
Vanaf*

DD
MM
YYYY
Tot en met*

DD
MM
YYYY

Facturatiegegevens

Vul hieronder de gewenste facturatiegegevens in.
Facturatie naam*
Facturatie adres*
Facturatie e-mailadres (optioneel)
PO nummer (optioneel)
Akkoord aanvrager

De kosten voor het doorvoeren van deze aanvraag wordt bij het bedrijf in rekening gebracht conform onderling afgesproken tarieven.
Akkoord*
- Ja, ik ben op de hoogte van de geldende voorwaarden en ga akkoord met de gebruikersvoorwaarden.
Sectie-einde