Request eHerkenning Test tool

Step 1 of 7 - Bedrijfsgegevens

14%

Bedrijf
Bedrijfsnaam*
KvK nummer*
Vestigingsnummer (optioneel)

Contactpersoon
Voorletters en achternaam aanvrager*
Telefoonnummer aanvrager*
E-mailadres aanvrager*

Testmiddel 1
Betrouwbaarheidsniveau*
Op welk niveau gaat getest worden?
Dienst*
Voor welke dienst dient de gebruiker gemachtigd te worden?
Voorletters en achternaam gebruiker 1*
E-mailadres gebruiker 1*
Wilt u nog een testmiddel toevoegen?*
- Ja
- Nee

Testmiddel 2
Betrouwbaarheidsniveau*
Op welk niveau gaat getest worden?
Dienst*
Voor welke dienst dient de gebruiker gemachtigd te worden?
Voorletters en achternaam gebruiker 2*
E-mailadres gebruiker 2*
Wilt u nog een testmiddel toevoegen?*
- Ja
- Nee

Testmiddel 3
Betrouwbaarheidsniveau*
Op welk niveau gaat getest worden?
Dienst*
Voor welke dienst dient de gebruiker gemachtigd te worden?
Voorletters en achternaam gebruiker 3*
E-mailadres gebruiker 3*

Periode waarin getest gaat worden
Vanaf*

DD
MM
YYYY
Tot en met*

DD
MM
YYYY

Facturatiegegevens

Vul hieronder de gewenste facturatiegegevens in.
Facturatie naam*
Facturatie adres*
Facturatie e-mailadres (optioneel)
PO nummer (optioneel)
Akkoord aanvrager

De kosten voor het doorvoeren van deze aanvraag wordt bij het bedrijf in rekening gebracht conform onderling afgesproken tarieven.
Tarieven testmiddelen

Tarief eerste middel (EH1/EH2/EH2+/EH3)
€ 40,00 per middel

Tarief overige middelen (EH1/EH2/EH2+/EH3)
€ 20,00 per middel

Verlenging per jaar (EH1/EH2/EH2+/EH3)
€ 15,00 per middel

OTP Responder
€ 45,00
Akkoord*
- Ja, ik ben op de hoogte van de geldende voorwaarden en tarieven en ga akkoord met de gebruikersvoorwaarden.